Leistungsspektrum Lungenerkrankungen

Weltweit sterben als Folge des Rauchens pro Jahr etwa 1 Million Menschen an Lungenkrebs. Bronchialkarzinome sind die häufigste Krebstodesursache bei Männern und die dritthäufigste Todesursache bei Frauen nach Brust- und Darmkrebs. Keine andere Krebsart hat im Verlauf der letzten Jahre eine so hohe Zuwachsrate - vor allem bei den Frauen - erfahren. Während die Erkrankungszahlen bei den Männern stagnieren, haben die Frauen als Folge des vermehrten Rauchens stark aufgeholt. Das Durchschnittsalter der Patienten, die an Lungenkrebs erkranken, liegt zwischen 60 und 70 Jahren. Der Anteil an Rauchern beträgt 85%.

Der Prozentsatz von Lungenkrebs bedingt durch andere Entstehungsarten ist vergleichsweise gering.


Risikofaktoren

Das Risiko steigt:

• je mehr Zigaretten Sie pro Jahr rauchen
• je früher Sie mit dem Rauchen begonnen haben
• je länger Sie geraucht haben
• je stärker Sie inhalieren
• je stärker die Zigaretten sind
• wenn Sie filterlose Zigaretten rauchen 

Symptome und Diagnostik

Die Erkrankung verläuft über lange Zeit ohne auffällige Krankheitszeichen (Symptome). Im Frühstadium verursacht der Tumor fast nur unspezifische Beschwerden wie länger andauernden Husten mit oder ohne blutigen Auswurf, Atemnot, Kurzatmigkeit, Schmerzen und Gewichtsabnahme. Leider kann man die Erkrankung auch noch im fortgeschrittenen Stadium mit einer chronischen Bronchitis oder einer Lungenentzündung verwechseln. Andererseits wird nicht selten bei einer Routineuntersuchung der Lunge per Zufall ein unklarer Lungenrundherd im Röntgenbild diagnostiziert, der dann dringend einer medizinischen Abklärung bedarf.

Sollte sich ein Husten hartnäckig halten bzw. nimmt er an Stärke zu oder findet sich sogar Blut im Auswurf, dann sollten Untersuchungen mit bildgebenden Verfahren wie Röntgen der Lunge bzw. eine Computertomographie durchgeführt werden. Zusätzlich sollte bei einer Verdachtsdiagnose auch eine Lungenspiegelung (Bronchoskopie) eingeleitet werden, um die Ursache der Symptome herauszufinden. Sollte ein Lungenrundherd gefunden werden, bedarf es einer dringenden Abklärung, ob dieser bösartiger oder gutartiger Natur ist. Neben einer abgehusteten Schleimprobe (Sputum) dient vor allem eine Gewebegewinnung (Biopsie) zur Diagnosesicherung. Diese wird meistens mittels einer Bronchoskopie durchgeführt. Sollte sich auch Wasser im Brustkorb finden, kann mittels einer Punktion die Flüssigkeit auf Krebszellen untersucht werden.

Die Behandlung des Lungentumors richtet sich nach der Tumorart und ist stadienorientiert (Ausbreitung). Daher bedarf es vor jeder Behandlung einer möglich exakten Stadien-bestimmung durch weitere Untersuchungen wie z. B. Skelettszintigraphie, Sonographie des Bauches bzw. auch Positronenemissionstomographie (PET). Manchmal ist es auch notwendig, durch eine Spiegelung des vorderen Brustraums (Mediastinoskopie) die Ausbreitung des Tumors in den Lymphknoten exakt zu bestimmen.


Therapieentscheidung und Behandlungsmethoden

Das jeweilige Therapieverfahren richtet sich nach dem Tumortyp sowie nach dem Tumorstadium.
In einer wöchentlichen Konferenz am Stauferklinikum werden die Patienten mit den Experten aus der Inneren Medizin, Onkologie, Strahlentherapie, Radiologie als auch Thoraxchirurgie besprochen, um dem Patienten ein leitliniengerechtes Therapiekonzept anzubieten.

Beim kleinzelligen Lungenkarzinom steht die Chemotherapie mit evtl. Strahlentherapie im Vordergrund. Beim nicht kleinzelligen Bronchialkarzinom (Plattenepithel, Großzellig, Adeno-CA) stellt in den frühen Stadien die operative Resektion die beste Behandlungsform dar.

Bei fortgeschrittenen Tumorstadien gibt es verschiedene Therapiekonzepte, bei der entweder präoperativ, also vor der Operation, oder postoperativ eine Chemotherapie oder ggf. eine Strahlentherapie durchgeführt werden sollte. Auch diese Konzepte werden im Tumorboard genau festgelegt. Vor der Operation muss außerdem die Operationsfähigkeit des Patienten und durch Lungenfunktionsuntersuchungen die mögliche Einschränkung nach der Operation eingeschätzt werden. Hierbei spielen Allgemeinzustand, Vorerkrankungen am Herzen und eingeschränkte Lungenfunktionsergebnisse eine wichtige Rolle.


Operative Therapie

Wie oben erwähnt, bietet die möglichst vollständige operative Entfernung des Tumors die höchste Heilungschance und gilt daher beim operablen nicht kleinzelligen Lungenkrebs bis zum Tumorstadium IIIA als Therapie der ersten Wahl. In diesen Stadien ist die Operation allen Therapieverfahren überlegen.

Als Standardoperation gibt es die Entfernung eines Lungen-lappens (Lobektomie), zweier Lungenlappen (Bilobektomie) oder die Entfernung einer einseitigen Lungenhälfte (Pneumonektomie). Sollte sich eine schwere Einschränkung der Lungenfunktion zeigen oder ist der Patient ein Hochrisikopatient wird evtl. nur eine Teilresektion der Lunge vorgenommen oder doch evtl. auf alternative Therapieverfahren zurückgegriffen. Entscheidend bei der Operation ist die anatomisch und stadiengerechte Lungenresektion möglichst mit Erhaltung von gesundem Lungengewebe oder evtl. auch ein sog. Lungenparenchym sparendes Manschettenresektionsverfahren.


Postoperativer Verlauf / weitere Therapieformen

In der Regel werden während der Operation zwei Thoraxdrainagen eingelegt, die dafür sorgen, dass die Lunge sich postoperativ entfalten kann und Sekret abfließen kann. Diese werden in den weiteren Tagen nach der Operation so bald als möglich entfernt.

Der Patient geht nach der Operation für ein bis zwei Tage auf die Intensivstation, um engmaschig überwacht und schmerztherapeutisch gut eingestellt zu werden.

Ganz entscheidend ist nach der Operation das schmerzfreie Atmen, um die Restlunge zu trainieren, damit eine Lungenentzündung verhindert werden kann.

Das entfernte Lungenmaterial wird dann in der Pathologie untersucht und nach Einschätzung des endgültigen Tumorstadiums wird nochmals in der Tumorkonferenz das weitere Behandlungskonzept besprochen und festgelegt. Im fortgeschrittenen Tumorstadium spielen dabei Chemotherapie und Strahlentherapie eine Rolle. Je nach körperlichem Zustand und nach persönlicher Entscheidung bieten wir dem Patient eine Anschlussheilbehandlung in speziell eingerichteten Kliniken an. Die Nachsorge selber wird dann vom entsprechenden Lungenfacharzt bzw. vom Onkologen vorgenommen.

Besteht Gesprächsbedarf steht Ihnen jederzeit ein kompetenter Mitarbeiter aus dem ärztlichen Team zur Verfügung.

Normalerweise herrscht im Pleuraspalt zwischen Rippfell und Lungenfell ein Unterdruck und es gibt nur eine geringe Menge Pleuraflüssigkeit. In der Lunge kann sich dort durch unterschiedliche Entstehungsursachen eine Luftansammlung bilden, bei ausgeprägter Art kann es zu einem Kollaps der Lunge und evtl. lebensbedrohlichen Folgen kommen.

Arten des Spontanpneumothorax:
a.) ideopathischer Spontanpneumothorax (unbekannte Ursache) und
b.) sekundärer oder symptomatischer Spontanpneumothorax.

Der ideopathische Spontanpneumothorax entsteht durch das Platzen von kleinen Lungenbläschen. Dies kommt weitaus am häufigsten vor und er entsteht ohne ersichtliche Ursache. Allerdings ist Rauchen ein Risikofaktor. Meistens entsteht er bei schlanken, hoch gewachsenen Menschen, vor allem bei Männern zwischen dem 20. und dem 40. Lebensjahr. Der sekundäre Spontanpneumothorax ist eher selten, für ihn sind bestehende Lungenerkrankungen als Ursache verantwortlich. Durch eine anhaltende Überdehnung der Lungenbläschen, wie bei einem Lungenemphysem, kann es z.B. durch Platzen zu einem Leck im Lungengewebe kommen. Andere Auslöser können Asthma, Mukoviszidose oder andere infektiöse Lungenveränderungen sein.


Symptome und Diagnostik

Zum einen können plötzliche Brustschmerzen mit Ausstrahlung in Schulter und Arm auftreten. Zusätzlich kommen Hustenreiz oder Verstärkung der Beschwerden bei Belastung mit zunehmender Atemnot hinzu; manchmal beschreiben die Patienten aber auch einen kurzen Schmerz und zunehmende Atemnot.

Die Diagnose wird primär durch Abhören der Lunge gestellt, bedarf dann einer raschen aber einfachen Röntgenuntersuchung der Lunge. Eine Sonderform dieser Erkrankung ist der Spannungspneumothorax bei dem es durch einen Ventilmechanismus zu einer Druckerhöhung im Brustraum kommt und dadurch zur Verdrängung der Organe wie z.B. der großen Gefäße oder dem Herz, was einen Schock bzw. einen lebensbedrohlichen Zustand entstehen lassen kann.


Therapie

In der Regel ist ein Pneumothorax behandlungsbedürftig. Die Therapie der Wahl ist zunächst die Anlage einer Thoraxdrainage, um die vollständige Entfaltung der Lunge wieder herzustellen. Letztendlich ist auf Grund des Alters, bestimmter Risikogruppen (Piloten, Taucher, Bergsteiger) und auch der Lungenveränderungen, die mittels Computertomographie dargestellt werden sollten, zu entscheiden, ob eine Weiterbehandlung notwendig ist.

Das Problem der Erkrankung liegt darin, dass nach einer erfolgreichen Drainagenbehandlung ein erneuter Lungenkollaps (Rezidiv) in 30 bis 40% der Fälle wieder auftreten kann. Daher ist aus den oben genannten Gründen zu überlegen, ob nicht bereits beim Erstereignis eine operative Verklebung der Lunge durchgeführt werden sollte. Mittlerweile wird diese Operation durch eine minimalinvasive Technik (Schlüssellochoperation = Thorakoskopie) behandelt. Hierbei werden mittels Kamera und langen Zangen über kleinste Schnitte die Lunge inspiziert, die aufgeplatzten Lungenbläschen abgetragen, das Rippfell von der Thoraxwand entfernt, um dann eine Verklebung und ein erneutes Rezidiv zu vermeiden. Das wieder Auftreten eines Pneumothorax nach solch einer Operation liegt bei unter 5%.

Traumatischer Pneumothorax: Diese Art des Pneumothorax kommt durch Verletzung der Lunge zustande. Durch Quetschung der Lunge und durch Zerspießung der Lungenanteile durch verletzte Rippen (oder auch scharfe Gegenstände) kann ein Pneumothorax entstehen. Problematisch ist dabei, dass es sowohl aus Rippenarterien als auch aus dem Gewebe der Lunge mehr oder weniger stark bluten kann. Auch hier sollte schnellstmöglich eine Thorax-drainage eingelegt werden, um den Pneumothorax zu behandeln bzw. um den Blutverlust abzuschätzen. Bei größeren Blutungen ist häufig die Eröffnung der Brusthöhle notwendig um die Blutungsquelle zu stoppen. Der Blutverlust, die Verletzung der Lunge, aber auch die Gesamtverletzung des Patienten spielen dann in der Nachbehandlung eine große Rolle.

Für die Entstehung des Pleuraempyems ist am häufigsten eine Infektion der Lunge verant-wortlich. Abgesehen von postoperativen und posttraumatischen Ursachen, sollte immer die Verdachtsdiagnose eines Pleuraempyems gestellt werden, wenn im Rahmen einer abgelaufenen Lungenentzündung keine vollständige Genesung erfolgt ist. Faktoren wie die Zuckerkrankheit, Alkoholkrankheit, Immundefekte als auch bösartige Erkrankungen spielen zusätzlich eine entscheidende Rolle.


Symptome

Vor allem nach einer abgelaufenen Lungenentzündung stellen wieder auftretendes Fieber, anhaltende Atemnot sowie teilweise auch Schmerzen und schlechtes Leistungsvermögen, ernsthafte Symptome dar, die weiter abgeklärt werden sollten. Auch die Entzündungsparameter im Blut geben zusätzliche Hinweise.


Diagnose

Neben der körperlichen Untersuchung und dem Abhören und Abklopfen der Lunge, spielt natürlich die Vorgeschichte eine wichtige Rolle. Die Diagnose wird in der Regel dann durch ein Röntgenbild, bei Verdacht auch durch eine Punktion der Thoraxhöhle gestellt. Bei hinreichendem Verdacht wird anschließend eine Computertomographie durchgeführt, um das Ausmaß der Entzündung und die Veränderung der Lunge beurteilen zu können.


Therapiemöglichkeiten

Die Behandlung des Pleuraempyems sollte Stadiengerecht erfolgen. Das Ziel besteht in der Infektkontrolle, in der Therapie der zu Grunde liegenden Ursachen, auch in der vollständigen Beseitigung des infizierten Empyeminhalts, bzw. Empyemsacks und schließlich der vollständigen und raschen Ausdehnung der Lunge.

In der ersten Phase, (exsudativ) findet man entzündliches Pleurasekret, welches meistens sehr dünnflüssig ist. Oft genügt zur Behandlung eine eingelegte Drainage.

In der zweiten Phase (vibrio purulent) kommt es zur Eindickung der Flüssigkeit und zur zunehmenden Verdickung der entzündeten Anteile der entsprechenden Pleuraanteile. In dieser Phase der Behandlung kann zu Beginn eine Spülsaugdrainage angelegt werden. Meist ist jedoch eine Schlüssellochoperation im Sinne einer Thorakoskopie zur Beseitigung der Kammerergüsse notwendig.

In Phase Drei (Organisationsphase) zeigt sich das Vollbild eines Pleuraempyems mit charakteristischerweise einer Schwartenbildung, die unbehandelt zum Vollbild der gefesselten Lunge führt. Hier ist es sehr oft notwendig, den Brustkorb ganz zu eröffnen, um die gefesselte Lunge von der sehr ausgeprägten Schwarte zu befreien, damit sich die Lunge wieder vollständig entfalten kann. Hierbei ist es manchmal auch notwendig, Anteile der Lunge mit zu entfernen.


Postoperativer Verlauf

Dieser ist natürlich ebenfalls von den einzelnen Phasen der Erkrankung abhängig. Während es bei einer Drainagenbehandlung bzw. nach einer Schlüssellochoperation oft zur schnellen Wiederherstellung des Patienten kommt, bedarf es bei einer offenen Thorakotomie und Kortikation zur Entfesselung der Lunge oft einer intenisvmedizinischen Nachbetreuung mit evtl. Nachbeatmung, Spüldrainagen und intensiver Atemgymnastik. In manchen Fällen ist sogar eine Anschlussheilbehandlung notwendig.